湖南省城市社区公共卫生服务项目（试行）

一、社区诊断

1、调查并掌握辖区居民总体健康状况、主要健康问题及影响健康的主要危险因素。

2、针对居民主要健康问题及危险因素，制定社区健康促进计划。

3、每3-5年开展一次社区诊断。

二、健康档案与健康管理

1、按照省卫生厅的统一规定，建立居民家庭健康档案，包括居民基本信息、健康状况及卫生服务记录。

2、健康档案录入计算机，及时更新，实行动态管理。

3、家庭健康档案建档率≥60%，计算机动态管理率≥70%，其中，60岁以上已进行规范化管理的高血压和糖尿病病人、低保贫困人群建档率达到80%以上。

4、对责任服务区内的健康人群、亚健康人群、疾病人群进行健康管理，收集个人或某人群的健康状况及其工作、生活方式和居住环境等相关信息，评价健康问题及影响因素，依据个人或人群的健康问题及影响因素，设计健康管理方案，运用健康教育、健康体检、疾病筛查和预防接种等办法，消除不利于健康的危险因素，改善和促进健康状况，防止传染病、慢性病的发生和发展，提高生命质量，降低医疗费用。

三、疾病监测和报告

1、建立传染病和重点疾病报告登记制度，负责登记报告工作，实施法定传染病疫情、重点疾病报告和网络直报。在规定时限内及时报告和网络直报突发公共卫生事件。

2、协助疾病预防控制机构开展疫情的流行病学调查和传染病漏报调查，协助做好结核病、艾滋病、鼠疫、霍乱以及不明原因肺炎、人感染高致病性禽流感、SARS等重点传染病的疫情监测。

3、通过入户调查、特定目标人群健康筛查、门诊首诊负责制及收集门急诊、住院治疗信息等，掌握辖区内相关慢性病患者及高危人群的信息，对慢性病死因，高血压、糖尿病、肿瘤、精神疾病等患病监测和行为危险因素监测及相关信息的报告工作。

4、协助疾病预防控制机构开展相关健康危害因素的监测和干预，预防与控制相关疾病。

四、预防接种工作

1、掌握辖区适龄儿童人口基础资料及变化情况。

2、负责辖区适龄儿童预防接种登记、统计、报告和管理。在辖区居住的婴儿于出生后或迁入后一个月内建卡、建证工作。各类免疫接种工作报表、档案填写完整，数字准确，上报及时，对儿童预防接种信息实行计算机管理。

3、掌握《预防接种工作规范》，开展适龄儿童预防接种、补种，协助开展应急接种和强化免疫。

4、发现预防接种疑似异常反应，及时向辖区疾病预防控制机构报告，并协助疾病控制机构进行调查处理。

5、协助疾病控制机构开展免疫效果评价、监测和对相关病例进行流调采样。

6、冷链设备运转正常，测温记录及时准确。生物制品购进渠道正常，出入库记录完整。

五、艾滋病防治

1、对辖区居民开展艾滋病防治基本知识的宣传教育，提供咨询服务。

2、对艾滋病高危人群开展安全性行为教育和行为干预。

3、在上级医疗卫生机构指导下，对艾滋病患者和感染者提供门诊或家庭免费抗病毒治疗及定期观察，并开展心理、健康和预防家庭内传播的行为干预。

4、协助政府部门和有关机构开展艾滋病患者、感染者及其家属社区关怀。

六、结核病防治

1、对辖区居民开展结核病防治基本知识宣传教育活动。

2、对发现的肺结核疑似病例进行登记，并及时转诊。

3、协助疾病控制机构做好社区内肺结核疑似病例和肺结核病人的转诊和追踪工作。

4、在结核病防治机构指导下，对辖区非住院结核病人，进行督导治疗。

七、高血压病管理

1、对35岁以上人群实施首诊测血压制度，实施高血压病人规范化管理。

2、对高血压病人发病期根据病情需要，随时上门服务；稳定期，每半年至少随访6次，包括询问病情、监测血压、物理检查、鉴别合并症，观察指导用药和饮食，进行针对性健康教育。

3、督促高血压患者每年进行一次眼底、尿常规和心电图检查；根据病情发展变化情况，需要转诊的及时转诊。

4、将随访检查结果和治疗干预措施录入高血压专项管理档案。

5、每季度汇总统计，分析评价血压控制效果。

八、糖尿病管理

1、实施糖尿病患者规范化管理。

2、对糖尿病患者发病期根据病情需要，随时上门服务；稳定期，每半年至少随访6次，包括询问病情、监测血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白、物理检查、鉴别合并症，观察指导用药和饮食，进行针对性健康教育。

3、督促糖尿病患者每年进行一次眼底、尿常规和心电图检查，督促定期检测血糖；根据病情发展变化情况，需要转诊的及时转诊。

4、将随访检查结果和治疗干预措施录入糖尿病专项管理档案。

5、每季度汇总统计，分析评价治疗效果。

九、其他慢病防控

1、开展心血管疾病、脑卒中、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病等重点慢病患者的监测工作，4种慢病登记率达到85%以上。

2、对辖区内已确诊的心血管疾病、脑卒中、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病等重点慢病患者进行规范化管理。发病期根据病情需要，随时上门服务；稳定期，每半年至少随访一次，并给予针对性指导。

3、开展社区慢性病病人饮食、运动、控烟等危险因素干预活动，掌握群体及个体危险因素动态变化情况，及时调整干预方案。

十、精神疾病防制

1、对辖区居民开展精神疾病防治基本知识宣传教育活动。

2、调查、摸底、及时上报关、锁闭症患者情况，制订实施可行的解决方案。

3、对辖区确诊的重症精神疾病患者统一登记、建卡和报告，对在家居住的精神病患者在专科医疗机构指导下进行督导治疗和管理。

4、开展恢复期重症精神疾病患者的康复指导，实施康复训练。

5、参与常见精神疾病的早期防治，指导发病期精神病患者及时转诊。协助开展居民心理健康辅导工作，配合做好高危人群的心理健康指导。

十一、妇女保健服务

1、建立社区妇女保健管理制度；掌握本辖区妇女状况（育龄妇女数、新婚妇女数、孕产妇女数）及影响群体健康的主要构成因素；动态掌握辖区内孕产妇、围产儿死亡率及其主要死因变化趋势；掌握辖区内育龄妇女死亡情况。

2、开展或协助开展妇女常见病的筛查工作。开展妇女常见病、多发病和危害妇女身心健康其他疾病的防治工作。

3、为辖区内婚前、孕前妇女提供咨询与指导，为孕早期妇女建立保健手册并指导孕期保健，督促孕妇到医疗保健机构进行产前检查、住院分娩。动员其接受先天性遗传性疾病筛查及艾滋病防治咨询和检测。为产妇提供产后家庭访视和产后保健、营养、心理、康复、家庭护理、母乳喂养以及计划生育等方面的咨询与指导。产后访视不少于3次。

4、对青春期、婚期、围产期、更年期各阶段的妇女开展健康教育，有针对性地介绍保健方法和注意事项。

十二、儿童保健服务

1、为辖区内儿童建立儿童保健手册，对每名新生儿家庭访视3次，进行母乳喂养和新生儿护理等宣传指导。

2、开展儿童保健系统管理，掌握辖区儿童基本情况，建立7岁以下儿童系统管理档案，按儿童各期保健重点进行4-2-1常规体格检查。

3、开展婴幼儿生长发育、辅食添加等营养及护理的咨询指导，常见病预防、五官保健、心理咨询、意外伤害的预防指导；对贫血、佝偻病、肺炎、腹泻等疾病进行预防、治疗；对体弱儿童建立专案管理，及时追访和健康行为指导，必要时向上级医疗机构转诊。

4、完成5岁以下儿童死亡入户调查，填写死亡报告卡、死亡登记册，并按规定及时上报。

十三、老年保健服务

1、开展预防老年病的宣传教育活动，向老年人传播自我保护措施，讲解疾病康复、合理营养、环境卫生知识，进行心理卫生教育，指导老年人进行疾病预防和自我保健，进行常见伤害的预防、自救和他救。

2、组织和指导老年人参加各种合适的健身活动。

3、有计划地对辖区内老年人进行健康检查。对卧床老年人，社区全科医生和护士要定期巡回医疗检查，及时做出干预措施。

4、对60岁以上的老年人实行重点管理，签订保健合同，定期进行家庭访视。

5、定期为60岁以上人口测血压，建立首诊病人测血压制度。

十四、社区康复服务

1、对辖区残疾人进行登记管理。

2、指导残疾人和疾病恢复期病人进行家庭和社区康复训练。

十五、普及卫生保健常识

1、围绕社区诊断，明确社区健康教育重点对象、主要内容及适宜方式，制定年度社区健康教育干预计划，并组织实施。

2、对辖区居民进行个体和群体的健康教育，通过咨询、讲座、发放宣传资料、播放影音资料以及板报、橱窗等方式，开展预防保健常识、心理健康宣传，指导居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式。

3、配合开展免疫接种、精神卫生、预防性病和艾滋病、无偿献血、生殖健康、禁毒、慢病防治和控烟等主题宣传日活动及突发事件应对的宣传教育。

十六、重点人群、重点场所健康教育

1、通过社区宣传、入户访谈等方式，对妇女、儿童、青少年、老年人、残疾人、流动人口等重点人群以及重点疾病高危人群开展针对性的健康教育，为重点人群发放健康教育处方。

2、协助对性病、艾滋病高危人群开展安全性行为的健康教育和行为干预。

3、定期到辖区内中小学校、托幼机构、社区居委会等重点场所开展健康教育。

十七、计划生育技术服务

1、社区卫生服务中心设立计划生育技术指导室，开展计划生育技术指导与咨询、生殖保健指导，掌握辖区已婚育龄妇女避孕情况。对育龄妇女指导每年至少1次。

2、配合免费发放避孕药具。

抄送：卫生部妇社司，中国社区卫生协会，各市辖区、县级市卫生局